La pandemia mostró claramente la desigualdad de un Sistema de Salud fragmentado, en crisis e incapaz de dar una adecuada respuesta a una emergencia como la que vivimos. Expondremos aquí los componentes del sistema y las razones de la fragmentación y desigualdad que lo hacen inviable.
Escribe: Gerardo Uceda
Días atrás, con una clara intencionalidad de recuperar caudal electoral por parte del Frente de Todos, Cristina habló sobre que habría que «repensar» el Sistema de Salud de la Argentina. De contenido, habló tan sólo de coordinar las privadas con lo público. Días más tarde el presidente salió a avalar estos dichos de manera más que confusa, sostuvo lo de la coordinación y hasta se animó a decir que los privados no tienen capacidad para atender todo su volumen de consultas y derivan al público. Para afirmar después contradictoriamente que en el país se había dado una respuesta adecuada a la pandemia, pero que habría que evaluar «cómo optimizar y coordinar el funcionamiento del sistema público, parapúblico y privado de salud».
Con mucha mayor claridad a la hora de defender sus intereses corporativos, Claudio Belocopitt quien lleva la voz cantante de la UAS (Unión Argentina de empresas de Salud) que agrupa a distintos actores de la medicina privada, salió a denunciar que existe en el gobierno un intento de nacionalizar o estatizar el sistema, que se los quiere desfinanciar y fundir. Para concluir amenazando que irían a la justicia para imponer una cautelar que impida modificar el estado actual. No entraremos en este artículo en esta polémica, nos limitaremos a analizar resumidamente la realidad actual del Sistema de Salud de la Argentina. Partimos de la base de no acordar para nada con la opinión de Alberto Fernández de que ha dado buena respuesta a la crisis sanitaria actual y sostenemos que hay que avanzar en la unificación del mismo en manos del Estado y bajo control de los trabajadores y usuarios, cosa que pese a los dichos de Cristina y los temores de Belocopitt está muy lejos de las intenciones del gobierno.
El nacimiento de la salud privada
Resumidamente podríamos situar el nacimiento de la salud privada en la argentina en los años 30, allí con la inmigración sobre todo de italianos y españoles surgen las primeras «asociaciones mutuales», con la Sociedad Española de Beneficencia y la Unione y Benevolenza que se extendieron rápidamente por todo el país, brindando atención a sus socios a través del pago de una cuota que les permitía acceder a prestaciones médicas en sus consultorios y hospitales. Dichas asociaciones persisten hasta nuestros días atravesando periodos de crisis y con distinto grado de desarrollo.
Bajo el peronismo un sector que se desarrolló fuertemente fue el de la Obras Sociales Sindicales, al que podríamos definir como un sistema público no estatal, que luego desarrollaremos mejor y que se sostiene con el aporte de los trabajadores y las contribuciones patronales. En este sector, en el año 1971 se creó también el PAMI que brinda atención a más de 5 millones de jubilados transformándola en la obra social más grande de Latinoamérica, que también es sostenido por el aporte de los propios jubilados y de trabajadores en actividad, pero con mayor injerencia del Estado en sus decisiones.
Fue en la década del 60 en que surge el concepto de medicina prepaga a partir de las mutuales preexistentes. Pero fue en la década del 70 en que pegan un salto cualitativo primero con la fundación de APS que tendría corta vida después de estafar a sus afiliados y la de OSDE quien tomaría su lugar para transformarse en la primera red de medicina prepaga del país y hoy la de mayor volumen de todas.
Durante la década del 80 la medicina prepaga pega un salto en su extensión nacional y en número de asociados, llegando a registrarse cientos de prepagas con diferente nivel de cobertura, muy anárquico y no regulado digámoslo de paso. Pero fue en los 90 bajo el menemismo y el auge del neoliberalismo mundial en que las prepagas toman su mayor impulso, sobre todo a partir del proceso de desregulación de las Obras Sociales que dispuso Menem y que les permitió a las prepagas asociarse estratégicamente al sector sindical, como veremos luego.
Durante décadas las prepagas y mutualidades funcionaron sin ningún marco regulatorio de control estatal, eran ellas las que establecían una cuota, los aumentos y las prestaciones que brindarían, así algunas daban sólo prestaciones de emergencia-urgencia, o bien atención ambulatoria, otras cubrían internación de segundo nivel, etc. Pero básicamente podían negarse y de hecho lo hacían más que frecuentemente a brindar prestaciones de alta complejidad como operaciones cardiovasculares, trasplantes, tratamiento oncológico, etc., que eran derivados sistemáticamente al sector público para que lo resolviese. Fue recién en el año 2011 donde se promulga la Ley 26.682 que regula su funcionamiento, ingresos, cuotas y sobre todo les impone un piso mínimo de prestaciones a brindar dado por el PMO (prestación mínima obligatoria).
Las obras sociales
Todos los efectores descritos, sumados el Sistema Público Estatal de Salud y los Institutos Provinciales que no describimos antes, constituyen el complejo y fragmentado sistema de salud argentino. La proporción de la población que se atiende en cada sector no es fácil de establecer ya que existen variaciones según el propio funcionamiento de la economía. Por ejemplo, durante los 90 con el aumento masivo de la desocupación, el sistema público estatal llegó a atender más del 45%, para bajar luego al 40%. Las prepagas estrictamente hablando no superan el 10% de la población si de asociados voluntarios se trata, pero aumentan su participación si se considera a los trabajadores con sueldos altos que optan por ellas en los llamados «planes superadores», pero sin dudas no llegan nunca al 70% que sostuvo Belocopitt hace unos días en una clara exageración incluyendo a todo los efectores no estatales para polemizar con Cristina y así fortalecer su reclamo corporativo. Fue él mismo, el que en enero de este año declaraba a Clarín que en Argentina había «701 empresas de medicina privada que atienden a 6 millones de afiliados» es decir no más del 13% de la población. Dentro de las prepagas la concentración de afiliados es muy grande, OSDE encabeza con 2 millones, le sigue con 1 millón Swiss Medical y luego en un porcentaje mucho menor Galeno, Sancor, Medifé, Omint, Médicus, Aca Salud y Prevención.
Pero el grueso de la población se atiende en las Obras Sociales sindicales, con 292 registradas, que atienden a más de 14 millones de afiliados (30%). El PAMI considerado también como Obra Social como dijimos atiende un 11% de la población (5 millones), mayoritariamente jubilados mayores. Otros 7 millones (15%) corresponden a los institutos provinciales de obra social como IOMA, OSEP, DOSEP, etc. que atienden a los empleados estatales de cada provincia. Tomado de conjunto entonces el sector «sindical de obras sociales» brinda atención a 26 millones de afiliados (57% del total de la población).
Y una muy pequeña proporción se mantiene aún las asociaciones mutuales y de beneficencia como los Hospitales Italianos, las Sociedades Españolas que tienen distinto grado de desarrollo en diversas ciudades del país.
Un Sistema caótico, desigual e incapaz de responder
Si la composición del mismo es compleja, entender su funcionamiento lo es aún más.
En principio el Sistema Público Estatal atiende a todo aquél que no tenga ninguna otra cobertura ni de obra social, PAMI o mutualidad o prepaga. Lo cual en forma directa sería superior al 30% de la gente. Pero esto en la realidad no se da ya que el Estado se hace cargo de miles y miles de atenciones que corresponden a los otros subsectores, por ejemplo, la inmensa mayoría de los traumas graves por accidentes viales van primero al hospital público donde reciben la atención de urgencia (muchas veces toda la atención) que es la más costosa. También se hace cargo de la mayoría de las internaciones de niños ya que los privados poseen escasas camas destinadas a esa población.
El sector de las Obras Sociales (OS), sobre todo las sindicales, funciona con los aportes de los trabajadores 3% de su sueldo bruto, y las contribuciones patronales, 6% (que fueron rebajadas durante el menemismo y actualmente se busca elevarlas un 1% ante la pandemia). Pero también en el sector la concentración es muy grande ya que el 5% de las 292 que existen absorben el 50% de los afiliados. Este proceso de concentración también se vio favorecido por la desregulación de los 90, lo que entre otros problemas produjo un éxodo de afiliados de las pequeñas hacia las grandes obras sociales que con mayor número podían brindar más prestaciones como descuentos en farmacias, mejores lugares de internación, etc.
Unos capítulos apartes merecen los Institutos Provinciales de Obra Social, ya que éstas, al igual que el PAMI, cuentan con una población cautiva, es decir sus afiliados no pueden migrar a otras obras sociales. La cuota que cobran y las prestaciones que brindan tampoco están sujetas al PMO que rige para las demás y las prepagas, por lo que su atención suele ser muchas veces más que deficitaria.
Entrando de lleno en el terreno de las privadas, digamos que durante décadas hicieron de la medicina un perfecto negocio, donde ellos ponían todas las condiciones, tanto de los montos de cuotas como de las prestaciones que brindaban. Su población objetivo fue sin dudas la gente joven y sana, que aportaba durante años y años sin ocasionar mayores gastos. Y se daban el lujo de rechazar a cualquiera que fuese mayor o enfermo por el temor a que gastase más de lo que aportaba. Cuando su propia población se fue envejeciendo producto del paso de los años, o vino la ley 26.682 que les obligaba a dar un piso mínimo de prestaciones (PMO), lo que también llevó a quejas y amenazas de los dueños de las prepagas, entonces vino el estado a salvarlos a través de múltiples mecanismos. Uno de ellos fue a través de la misma desregula-ción menemista, que les permitió captar a los trabajadores de altos ingresos con cuyo aporte alcanzaba para cubrir la cuota de la prepaga, lo cual no sólo hacía más desigual e injusto el sistema ya que ellos captaban a los de mayores ingresos, dejando desfinanciadas a las OS, sino que les permite a las prepagas zafar de los grandes gastos como prótesis de alto valor, tratamientos oncológicos o inmunológicos, trasplantes y otra serie de altísimo costo, que por esta vía termina pagándolos el Estado a través de fondos comunes llamados APE primero y SUR después. En definitiva, un negocio redondo que llevó a que en la crisis actual el propio kirchnerista Parrilli los haya acusado de haber fugado miles de millones de dólares durante los 4 años de gestión Macri, donde aumentaron sus cuotas por encima de la inflación y los salarios, aunque todos sabemos que el negocio de ellas es transversal a los gobiernos radicales, macristas y peronistas.
¿Quién financia este caos?
En resumen, digamos que el actual y caótico Sistema de Salud es financiado de manera abrumadoramente mayoritaria por los propios trabajadores. Y esto es así porque más del 40% de la gente se atiende de manera directa o indirecta en el sistema público estatal, cuya financiación proviene de la recaudación del Estado, que a su vez proviene principalmente del IVA que pagamos todo el pueblo. A su vez otro 50% que se atiende en las OS, PAMI o provinciales también lo pagamos directamente de nuestro salario o de las contribuciones patronales que no son más que lo que el patrón se queda de nuestro trabajo. Finalmente, las prepagas también las pagan los trabajadores, en general los de mayores ingresos, pero como ya dijimos las prestaciones de alto costo terminan financiadas también ya sea las de las prepagas o de OS por el propio Estado, es decir nosotros.
Encima el sistema es tremendamente injusto ya que la prepagas acumulan enormes ganancias, a través de cuotas que van de los 15.000 a 30.000 pesos mensuales o más, destinadas a un núcleo muy reducido de la población. Eso y no otra cosa es lo que significan los enormes y lujosos edificios de dichas prepagas o sus sanatorios en los casos como Swiss Médical que también los tienen. Lo cual es peor aún con las Obras Sociales, ya que la enorme masa de dinero que recolectan es utilizada como botín de los burócratas sindicales, que se apropian de estos ingresos (que representa 4 a 5 veces más que el ingreso por la cuota sindical pura), para no dar prestaciones de calidad, derivar muchas de ellas al hospital público y hasta como en el famoso caso de Zanola y los bancarios, llegando a adulterar y falsificar drogas oncológicas para robarse esos fondos.
Es por todo esto que desde el MST en el FIT-U venimos sosteniendo que no hay manera de mejorar, reformar o coordinar (como dice Cristina) este desquiciado sistema, que perjudica no sólo a los usuarios y pacientes sino también a todos los trabajadores de la salud, con salarios de hambre, pluriempleo, falta de pagos de prestaciones y un sinfín de problemas más. Menos aún en pandemia. Se necesita un Sistema de Salud de carácter único, donde se pueda contar con toda esa masa de ingresos hoy fragmentada y apropiada por unos pocos privados y burócratas sindicales principalmente, también donde contar con toda la capacidad instalada de infraestructura de hospitales, clínicas, sanatorios, centros ambulatorios, etc. Y sobre todo para poder contar con todo el recurso humano de médicos, enfermeros, técnicos y ayudantes, hoy disperso y no coordinado. Sólo así podremos hacerle frente con probabilidades de éxito a esta pandemia que nos golpea con su segunda ola. Y abordar una reforma sanitaria de más largo aliento.
